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工贸企业委外作业安全管理备案表

发包单位

施工单位

施工单位资质情况

（如涉及相关资质的，填写相关资质情况）

发包项目

项目区域

施工日期

施工时段

发包单位

现场负责人

联系电话

施工单位

现场负责人

联系电话

施工人员名单

（按现场实际施工人数填写，包括特种作业人员）

施工内容

（按照工序一步一步把施工全过程简要描述，后附上详细的施工方案）

安全交底

（发包单位应按照合同约定向承包单位提供与外包项目安全生产相关的勘察、设计、风险评价、检测检验和应急救援等资料。安全作业条件不达标、无安全技术措施和未进行安全交底的，严禁组织作业）

安全措施

（包括施工人员人身安全防护措施、机械设备安全防护装置等）

应急预案

（外包项目应急预案编制情况，应纳入发包单位应急预案）

发包单位

负责人字

（单位公章）

发包单位

负责人字

（单位盖章）

备注：1.委外项目：以外包方式从事生产和设备安装、调试、维修、房屋改建、修缮、装卸吊运、电路改造等施工项目。

2.特种作业种类：电工作业、焊接热切割、高处作业、煤气作业、涉氨制冷作业、煤气作业、危险化学品工艺作业、有限空间作业；锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场厂内专用机动车辆作业、建筑电工、建筑架子工、建筑起重信号司索工、建筑起重机械司机、建筑起重机械名司机建筑起重机械安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工、其他特种作业

3.特种设备：