杭州市老年人能力评估表.pdfVIP

附件1

杭州市老年人能力评估表

评估表编号：

评估对象姓名：

身份证号码：

联系电话：

区（县、市）：

街道（乡镇）：

社区（村）：

评估对象居住地：£家中；£各类机构中

评估类别：£首次评估；£复核评估；£动态评估

本次评估日期：

上次评估日期：

协助评估人员姓名及联系方式：

评估机构名称：

评估员姓名：

诚信声明

本次老年人能力评估中，我（们）所表现和回答的关于

评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，

无任何虚假的情况。作为协助评估人员，我所提供的关于评

估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察

和了解到的。我（们）所提供的材料，也均真实有效。

如有任何虚假的情况，我（们）愿意放弃相应的资格，

并承担由此带来的相应后果。

特此声明！

评估对象（签名或按手印）：

签字日期：年月日