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医保DIP付费改革系列培训试卷及答案

一、单项选择题（每题2分，共20题，合计40分）

1.医保DIP付费改革中，“DIP”的全称是（）

A.按病种分值付费

B.按疾病诊断相关分组付费

C.按服务单元付费

D.按人头付费

2.DIP分组的核心依据是（）

A.病例的临床特征与资源消耗

B.医院等级与床位数

C.参保人员年龄与性别

D.医疗设备配置水平

3.下列哪项不属于DIP付费的基础数据来源（）

A.医保结算清单

B.医院财务报表

C.住院病案首页

D.医疗收费明细

4.DIP试点城市中，统筹地区医保部门确定年度医保基金总额的主要依据是（）

A.上年度实际支出的110%

B.参保人数、筹资标准及基金承受能力

C.医疗机构申报的年度预算

D.卫生健康部门发布的医疗成本数据

5.某病例经DIP分组后被归入“肺炎（无并发症）”病种组，该组的基础分值为1000分，当地分值单价为2元/分，若病例实际发生费用为2500元，则医保基金预支付金额为（）

A.2000元

B.2500元

C.1500元

D.3000元

6.DIP付费中，“点数法”的核心作用是（）

A.平衡不同级别医疗机构的利益

B.反映病例的资源消耗差异

C.控制参保人员自付比例

D.简化医保结算流程

7.医疗机构在DIP付费改革中，因规范诊疗、成本控制产生的基金结余，通常可（）

A.全部上缴医保基金

B.按一定比例留用

C.用于发放医务人员奖金

D.结转下年度用于设备采购

8.下列哪项属于DIP付费的“负面清单”管理内容（）

A.限制高值耗材使用比例

B.禁止分解住院、挂床住院

C.规定药占比不得超过30%

D.要求平均住院日不超过7天

9.DIP年度清算时，若统筹地区医保基金实际支出低于总额控制指标，结余部分通常（）

A.返还给各医疗机构

B.结转下年度使用

C.用于提高参保待遇

D.按各机构点数占比分配

10.某医院某月收治的“急性阑尾炎”病例中，30%为低标准入院（实际无需住院），这种情况会导致（）

A.该医院当月点数增加

B.该医院被核减相应点数

C.该病种组分值上调

D.医保部门增加总额预算

11.DIP分组中，“核心病种”与“综合病种”的主要区别是（）

A.核心病种诊疗路径更规范

B.综合病种病例数更多

C.核心病种有明确的诊断和操作编码组合

D.综合病种费用更高

12.医保部门对医疗机构进行DIP考核时，重点关注的指标不包括（）

A.病例入组率

B.次均费用增长率

C.参保人员满意度

D.高套分组率

13.某病例诊断为“2型糖尿病”，但病历中未记录血糖监测数据，医保审核时可能认定为（）

A.正常病例

B.低标准入院

C.诊断不规范

D.过度医疗

14.DIP付费改革中，医疗机构为应对费用控制压力，最合理的措施是（）

A.减少必要的检查项目

B.提高门诊转住院比例

C.优化临床路径，降低不必要消耗

D.拒绝收治重症患者

15.统筹地区确定分值单价时，计算公式为（）

A.年度医保基金总额/医疗机构总点数

B.上年度平均费用/基础分值

C.（年度医保基金总额×90%）/医疗机构总点数

D.（年度医保基金总额-风险金）/医疗机构总点数

16.下列哪种情况会导致病种分值上调（）

A.该病种组次均费用连续2年下降

B.该病种组病例数显著增加

C.该病种组经评估资源消耗确实高于原分值

D.医疗机构申请提高分值

17.DIP付费中，“跨年度病例”的费用结算原则是（）

A.全部计入出院年度

B.按入院年度和出院年度各分摊50%

C.以入院年度为准

D.由医保部门与医院协商确定

18.医保部门对医疗机构进行DIP数据质控时，重点核查的内容不包括（）

A.诊断编码与收费项目的匹配性

B.手术操作编码的真实性

C.患者医保身份的准确性

D.医务人员的职称等级

19.某医院因存在“高套分组”行为（将低分值病种错误入组高分值组），医保部门的处理措施通常是（）

A.核减违规部分的点数

B.暂停医保联网结算

C.罚款5万元

D.通报批评但不扣减费用

20.DIP付费改革的最终目标是（）

A.降低医保基金支出

B.规范医疗行为，提升基金使用效率

C.增加医疗机构收入

D.减少参保人员自付费用

二、多项选择题（每题3分，共10题，合计30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）

1.DIP付费的主要特点包括（）

A.基于大数据分组

B.兼顾区域内医疗服务特征

C.实行总额预算管理

D.按项目付费的完全替代

2.医疗机构在DIP付费改革