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病历书写规范版考试试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是

（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复

写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，

语句通顺，标点正确

D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务

人员签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，

应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳

素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的中

性笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录

应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院

记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入

院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D。解析：首次病程记录是指患者入院后由

经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患

者入院8小时内完成。时间要精确到时、分。

4.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.手术外伤史

答案：D。解析：现病史是指患者本次疾病的发生、

演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病

因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和

病程中的一般情况等。手术外伤史属于既往史内容。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）

小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B。解析：主治医师首次查房记录应当于患

者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专

业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断

的分析及诊疗计划等。

6.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映

手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特

殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第

一助手书写时，应有手术者签名。

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死

亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职

务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的

记录。

8.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊意见应明确

C.会诊医师会诊完毕应在会诊记录上签署全名

D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后1小时

内到位

答案：D。解析：急会诊时会诊医师应在会诊申请

发出后10分钟内到位，而不是1小时，所以D选项

错误。

9.下列哪种情况不需要进行疑难病例讨论（）

A.入院三天内未明确诊断的病例

B.治疗效果不佳的病例

C.