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2025年安全管理鱼骨图分析试题(附答

案)

一、试题正文

2025年3月至5月，某省装备制造企业A公司（主

营汽车零部件冲压、焊接加工）连续发生3起机械伤害

事故：3月15日，冲压车间员工张某在调整冲床模具

时未停机，右手被滑块挤压致粉碎性骨折；4月22日，

焊接车间员工李某操作点焊机时，防护挡板脱落导致飞

溅金属灼伤左眼；5月9日，机加工车间员工王某清理

车床切屑时，未佩戴防护手套，左手被旋转的卡盘卷入

造成肌腱断裂。企业安全管理部门需通过鱼骨图分析法

梳理事故根本原因，制定针对性改进措施。

请根据上述背景，完成以下任务：

1.以2025年A公司机械伤害事故频发为鱼头，

绘制鱼骨图分析框架，标注人员、设备、管理、环境、

物料、监测六大主骨，并在各主骨下补充至少3个中

骨（二级原因）及对应的小骨（三级原因），要求中骨、

小骨需结合事故具体场景描述。

2.从分析结果中识别2个关键致因因素（需说明

判定依据），并提出对应的3项改进措施（每项措施需

明确责任部门、完成时限、验收标准）。

二、参考答案

（一）鱼骨图分析框架及具体原因分解

鱼头：2025年A公司机械伤害事故频发

主骨1：人员因素（操作者行为与能力）

中骨1-1：安全意识薄弱

小骨1-1-1：张某（3月事故）未执行停机挂牌

规定，认为调整模具速度快不需要停机，反映其存在

经验主义侥幸心理；车间安全标语仅张贴在入口处，

操作区无警示标识，员工日常操作中缺乏持续提醒。

小骨1-1-2：李某（4月事故）未定期参加安全培

训，2025年1-4月仅参加1次车间级培训（应每季度2

次），培训记录显示其对设备异常时应立即断电的应

急流程掌握不牢。

小骨1-1-3：王某（5月事故）入职时仅接受24小

时三级安全教育（行业标准为48小时），考核试卷显

示其对切屑清理必须使用专用工具的知识点得分为0，

属于培训走过场导致的意识缺失。

中骨1-2：操作技能不足

小骨1-2-1：张某从事冲压工作仅6个月（岗位要

求1年以上经验），企业因订单激增违规提前安排独立

操作，其对模具调整的双按钮启动联锁装置功能不熟

悉，误触启动按钮导致事故。

小骨1-2-2：李某操作的点焊机为2024年新引进的

智能设备，企业未组织新旧设备差异专项培训，其对

新型防护挡板的电磁吸附锁定原理不了解，未发现吸

附力下降的隐患。

小骨1-2-3：王某所在班组的车床操作SOP（标准

作业程序）仅描述清理切屑前关闭电源，未细化使

用勾刀角度需≤30°等具体动作规范，导致其徒手清

理时因切屑锋利度判断失误被卷入。

中骨1-3：生理与心理状态异常

小骨1-3-1：张某事故当日连续加班4小时（当月

累计加班56小时，超法定上限36小时），班前会记录

显示其精神萎靡，主管未执行状态不佳员工暂停作业

的规定。

小骨1-3-2：李某因家庭矛盾连续3日睡眠不足5

小时，车间未安装员工状态监测系统，班组长仅通过

口头询问确认状态，未发现其注意力不集中问题。

小骨1-3-3：王某事故前一周因感冒服用含嗜睡成

分的药物，未主动申报，企业未要求员工填写健康状

况登记表，导致风险未被提前识别。

主骨2：设备因素（机械本质安全水平）

中骨2-1：安全防护装置缺陷

小骨2-1-1：张某操作的J23-63型冲床未安装双手

操作按钮（仅单按钮启动），滑块下行时无法通过双手

同时按压强制中断操作，不符合GB28241-2012《冲床

安全要求》第5.3条危险区域需设置双手操作或光电

保护装置规定。

小骨2-1-2：李某操作的DN3-100型点焊机防护挡

板采用弹簧卡固定（设计寿命2年），已使用3年未更

换，弹簧弹力衰减导致挡板在振动中脱落，企业未建立

防护装置定期检测台账。

小骨2-1-3：王某操作的C6140车床卡盘防护罩为

自制铁皮罩（原设计为透明塑料罩），因长期碰撞变形

后被员工自行拆除，车间未配置备用防护罩，设备管理

部门未检查整改。