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门诊病历书写评分标准

一、一般项目

1、患者基本信息

满分5分：准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、婚育史、过

敏史等，每缺一项扣1分。

示例：患者姓名为_____，性别男，年龄35岁，职业_____，婚

育史_____，过敏史无。若姓名缺失，直接扣1分。

2、就诊日期

满分3分：精确到年、月、日、时，填写完整得3分，日期或时

间缺失一项扣1分。

示例：就诊日期为20XX年X月X日X时，若只填了年、月、

日，缺少时间，扣1分。

二、主诉

1、内容完整性

满分5分：清晰、准确地概括患者就诊的主要原因，涵盖主要症

状、部位及持续时间。完整表述得5分，缺少关键要素酌情扣分。

示例：“反复上腹部疼痛3个月”，表述完整得5分。若只说“上腹

部疼痛”，未提及持续时间，酌情扣23分。

2、简洁性

满分3分：主诉字数一般控制在20字以内，简洁明了得3分，

每超过5字扣1分。

示例：“咳嗽咳痰伴发热2天”简洁，得3分。若写成“反复出现咳

嗽、咳痰以及发热的症状已经有2