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病历质量检查评分表

医疗机构名称：

住院号：患者姓名：

总分:病历级别：

序

检查要求扣分标准扣分分值扣分

号

书写基本要求10分

有伪造行为，或出现明显错

1病历记录应真实、客观单项否决

误、矛盾

书写记录缺项，或有错误、缺

2陷（如时间、行为、逻辑错误1分/项

所有医疗文书应规范书写及修等）

3改书写字迹潦草不易辨认、页面0.5分/处

欠整洁

4修改不规范0.5分/处

5各种记录应当有相应资质医师缺签名1分/处

6的有效签名非本人签名/无效签名5分/处

7病历各部分内容完整缺页5分

8病历排序正确病历排序有误0.5分/项

9不能附有其它患者的病历资料附有其它患者的病历资料5分

酌情扣

10其它病历中有其它欠缺

1-5分

病案首页10分

主要诊断、主要手术操作填写

115分/项

错误

各项目填写完整、正确、规范其它必填项目（患者基本信

12息、住院过程信息、诊疗信息）1分/项

未填写或填错

入院记录20分

无入院记录或未在患者入院

13单项否决

后24小时内完成

入院记录24小时内入出院记录、24小

14时内入院死亡记录未在患者单项否决