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药品经营质量管理规范认证申请书(新)五篇

受理编号：

零售

药品经营质量管理规范认证申请书填报日期：

年

月

日受理日期：年月日填报说明

1、内容填写应准

申请单位：

（公章）确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写

执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证

书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用a4型纸张，

标明目录及页码并装订成册。

药品经营质量管理规范认证企业名称经营方式注册地址邮

政编码仓库申请书

地址许可证编号有效期限gsp证编号有效期限拟经营类别

（对拟经营类别在□内打处方药、非处方药□；

非处方药□；乙类非处方药□√）拟经营范围（对拟中药饮

片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素□、生化药品□、经营

第1页共3页

范围在□内打生物制品（疫苗除外）□、生物制品（血液制品除

外）□√）开办职工上年销售额经济性质时间人数（万元）执业

药师或法定代表人/职务技术职称企业负责人执业药