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重症医学科医疗质量检查表

检查部门：时间：

质量标准评估方法

成立医疗质量及管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动一次，

有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，查看质量与管理小组材料。

每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。

各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全，并执行。查看相关文件。

有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转

查看标准及流程，随机抽查病人。

出患者与标准的符合率90%。

检查病历，患者诊疗活动未由重症医学

患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。

科主治医师及以上人员主持与负责。

对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，评估率100%并有

检查病历有无危重评分。

记录。

有各岗位“三基”培训及考核制度，每月进行一次三基培训与考核，

查看制度、记录。

有完整的培训与考核记录，在岗人员参加“三基”考核合格率100%。

掌握重症医学检测和支持理论及相关技能：心肺复苏术、人工气道建

立与管理、机械通气技术、静脉及动脉置管技术、血流动力学检测技随机抽考一名有资质医师。

术持续血液净化技术。

查看制度，抽查抢救病历，有无抢救不

危重病人抢救制度。及时、主治医师以上人员参与抢救及抢

救措施不当。

三级查房制度规范、查房人员资质合格。抽查病历三级医师查房记录。

值班与交接班制度。抽查值班医师对病人病情熟知情况。

无讨论本或通过讨论本调不出讨论的

死亡、危重、疑难病历讨论制度。

病历，漏讨论，记录内容不规范。

住院病历质量（按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房

记录应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者的入

参照《病历书写规范要求》。

院记录；手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项检查和检验结

果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③

12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记

录、病情变化记录；④8小时内完成首次病程记录；⑤有创操作记录

应当在操作完成后即可书写，即使完成术后首次病记录、危急重病例

的各项医疗活动记录；⑥病危患者病情变化随时记录，记录时间应具

体到分钟）。

有专人负责设备、维护设备，设施处于备用完好状态。现场查看。

保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。现场查看。

有抗菌药物使用与管理的相关规定，抗菌药物合理使用率90%。查看有无规定，随机查看病历。

对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立