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中医护理个案护理范文

一、病例介绍

患者，男，45岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3

年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，

疼痛呈钝痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及正

规治疗。此后腰痛症状时有发作，近1周来，因劳累后

腰痛症状加重，并向左下肢放射，疼痛沿臀部、大腿后

侧、小腿外侧放射至足背，行走及站立时疼痛加剧，休

息后稍缓解，遂来我院就诊。门诊以“腰椎间盘突出症”

收入院。

入院时患者神清，精神可，痛苦面容，腰部活动受

限，前屈、后伸、侧屈均有不同程度受限，直腿抬高试

验左侧30°（+），加强试验（+），右侧70°（-），

左下肢皮肤感觉减退，肌力稍减弱，腱反射正常。舌质

淡紫，苔白腻，脉弦涩。患者既往体健，无高血压、糖

尿病、心脏病等慢性疾病史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）中医护理评估

通过望、闻、问、切四诊收集资料，患者面色稍暗，

形体适中，步态缓慢，腰部肌肉紧张，有压痛，以L4

-L5、L5-S1棘突旁明显。询问得知患者平时工作劳

累，久站久坐，腰部受寒湿之邪侵袭，此次发病与劳累

及受寒有关。舌象表现为舌质淡紫，苔白腻，脉象弦涩，

综合判断为气滞血瘀兼寒湿痹阻证。

（二）西医护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患

者疼痛程度，患者疼痛评分为7分，疼痛主要集中在腰

部及左下肢，影响患者的睡眠、行走及日常生活活动。

2.活动能力评估：患者腰部活动受限，行走困难，

日常生活活动能力部分受限，Barthel指数评分为60

分。

3.心理评估：患者因长期受疼痛困扰，且此次病

情加重，对疾病的治疗及预后存在担忧，表现出焦虑、

烦躁情绪。

三、护理诊断

（一）中医护理诊断

1.疼痛：与气滞血瘀、寒湿痹阻，经络不通有关

患者腰部及下肢疼痛，是由于长期劳累、受寒湿之

邪侵袭，导致气血运行不畅，瘀血阻滞经络，不通则痛。

2.活动受限：与腰部疼痛、肌肉紧张有关

腰部疼痛及肌肉紧张限制了患者的腰部活动，影响

了患者的行走及日常生活活动。

3.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关

患者病情反复，此次加重，对治疗效果及预后存在

担忧，从而产生焦虑情绪。

（二）西医护理诊断

1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经有关

腰椎间盘突出导致神经根受压，引起腰部及下肢放

射性疼痛。

2.躯体活动障碍：与疼痛、神经根受压导致下肢

肌力减弱有关

疼痛及神经根受压影响了患者的腰部及下肢活动，

导致患者行走及站立困难。

3.焦虑：与担心疾病影响生活和工作有关

患者因疾病导致生活和工作受到影响，对未来的生

活和工作产生担忧，从而出现焦虑情绪。

四、护理目标

（一）短期目标

1.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下。

2.患者腰部及下肢活动能力有所改善，Barthel指

数评分提高至80分以上。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

（二）长期目标

1.患者疼痛症状基本消失，恢复正常的腰部及下

肢活动功能。

2.患者掌握正确的腰部保健知识和康复锻炼方法，

预防疾病复发。

3.患者心理状态良好，能正常生活和工作。

五、护理措施

（一）中医护理措施

1.中药内服

根据患者的中医辨证，给予活血化瘀、散寒除湿、

通络止痛的中药方剂。方剂组成：独活15g，桑寄生

12g，杜仲12g，牛膝12g，细辛3g，秦艽12g，茯苓

12g，肉桂心6g，防风12g，川芎12g，人参10g，甘草

6g，当归12g，芍药12g，干地黄12g，制乳香6g，制

没药6g。每日一剂，分两次温服。服药后观察患者的

症状变化及有无不良反应。

2.中药熏蒸

选用具有活血化瘀、温通经络作用的中药，如乳香、

没药、木瓜、防风、生草乌、生川乌、干姜、细辛等，

打成粗末，装入布袋中，放入熏蒸锅中加热后，敷于患

者腰部及疼痛部位，每次30分钟，每日1次。熏蒸过

程中注意