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最新病历评分表

前言

病历作为医疗服务的核心法律文书与临床资料，其质量直接关系到诊疗安全性、医疗纠纷防范

及医学科研有效性。最新病历评分表以《病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》为依据，

聚焦真实性、完整性、规范性、逻辑性四大核心维度，通过量化评分实现病历质量的标准化管

控。本文件包含2套适配不同临床场景的评分模板，配套评分说明与应用要点，适用于各级

医疗机构的病历质量考核工作。

精选模板一：住院病历质量评分表（通用版）

一、基础信息完整性（总分20分）

1.1患者核心信息（10分）

1.患者身份信息（姓名、性别、年龄、身份信息编号等）完整准确：6分（漏1项扣2

分，错1项扣3分）

2.入院基本信息（入院时间、入院科室、床号、住院号）填写规范：4分（时间精确到

分钟，漏填1项扣1分）

1.2病历文书标识（10分）

3.病历首页项目填写完整，无缺项、错项：5分（关键项目如诊断编码、出院时间漏填

扣3分/项）

4.病程记录、检查报告等附属文书标注清晰（含记录医师签名、记录时间）：5分（无

医师手写签名扣2分/份，时间模糊扣1分/份）

二、诊疗记录规范性（总分40分）

2.1病史采集（15分）

5.