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胃病门诊病历范文

胃溃疡门诊病历示例

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职

业：[职业]。

二、主诉求

患者自述反复上腹部疼痛“[X]月余，加重[X]周”前

来就诊。近[X]个月来，患者经常在进食后约1小时出现

上腹部隐痛，每次持续约1-2小时后自行缓解，呈规律性

发作。近[X]周疼痛程度加重，发作频率增加，伴有腹胀、

嗳气，食欲也有所减退。

三、病史询问

饮食史：患者长期饮食不规律，经常不吃早餐，晚餐进

食较多且常吃辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等。这种饮

食习惯易刺激胃黏膜，增加胃部疾病发生风险，据统计，约

60%有不良饮食习惯的人群易患胃病。

既往史：既往无重大疾病史，但近半年因工作压力大，

精神长期处于紧张状态。长期精神压力过大可影响胃的正常

蠕动和消化液分泌，使胃黏膜防御功能下降，约30%-40%

的胃病患者与精神因素相关。

家族史：家族中无遗传性胃部疾病史。

四、诊断过程

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/