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痔疮手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：

__________住院号：__________科别：__________

床号：__________术前诊断：__________（如混合痔

Ⅲ期、环状痔、内痔脱出嵌顿等具体诊断）

经治医师已详细向患者及/或其授权委托人（以下

简称“患方”）告知本次手术的相关信息，患方已充分

理解并确认以下内容：

一、手术指征与目的

患者因__________（如“反复便后滴血伴痔核脱出

2年，近期脱出后需手托回纳，偶发嵌顿伴剧烈疼痛，

经保守治疗（包括外用痔疮栓、口服迈之灵、调整饮食

等）3个月症状无缓解”），根据《痔临床诊疗指南

（2020版）》，符合手术治疗标准。本次拟行手术名

称为__________（如“混合痔外剥内扎术+内痔套扎

术”“吻合器痔上黏膜环切术（PPH）”“超声引导下

痔动脉结扎术（DG-HAL）”等具体术式）。

手术目的为：①切除或悬吊病理性肥大的痔核组织，

缓解脱出、出血、疼痛等主要症状；②阻断痔核血供

（如HAL术式）或重建肛管正常解剖结构（如PPH术

式），降低复发风险；③防止因长期出血导致的贫血、

痔核嵌