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胃肠炎病历书写范文

病历。

姓名，XXX性别，男年龄，45岁职业，教师。

主诉，上腹疼痛、恶心、呕吐2天。

现病史，患者2天前出现上腹疼痛不适，伴有恶心、呕吐，呕

吐物为食物残渣，频繁发作，伴有食欲不振，无发热、腹泻等症状。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史，否

认过敏史。

个人史，饮食起居习惯良好，无不良嗜好。

家族史，否认家族遗传病史。

体格检查，T36.8℃P80次/分R18次/分BP120/80mmHg，全身

皮肤无黄染，腹部可见上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾未及大，肠

鸣音正常。

辅助检查：

1.实验室检查，WBC10.5×10^9/L，中性粒细胞占80%，血小

板正常，血常规其他指标正常，血生化，ALT45U/L，AST38U/L，

总胆红素正常，CRP10mg/L。

2.腹部B超，腹部脏器无明显异常。

诊断，急性胃肠炎。

治疗，1.卧床休息，禁食水、清淡易消化食物，口服复方氯化

钠滴丸；2.静脉输液补液，对症治疗。

以上是一份胃肠炎病