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临床诊疗指南及操作规范

详细内容

一、病史采集

1.一般项目

详细记录患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、

出生地、现住址、联系方式等信息。这些信息有助于后续的随

访和对患者社会背景的了解。例如，某些职业可能与特定疾病

相关，如长期从事煤矿工作的人患尘肺病的风险较高。

2.主诉

用简洁明了的语言描述患者就诊的主要症状或体征及持续

时间。主诉应突出重点，一般不超过20个字。如“反复咳嗽、

咳痰3年，加重伴发热1周”。准确的主诉能引导医生快速

关注患者的主要问题。

3.现病史

这是病史的核心部分，要详细描述从起病到就诊时疾病的

发生、发展和诊疗经过。

-起病情况与患病时间：记录起病的缓急、具体时间。

如急性起病的腹痛可能提示肠梗阻、急性阑尾炎等；缓慢起病

的乏力、消瘦可能与慢性消耗性疾病有关。

-主要症状的特点：包括症状的部位、性质、程度、

发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。以头痛为例，要询

问是前额痛、偏头痛还是全头痛；是胀痛、刺痛还是搏动性痛；

疼痛程度如何，是否影响日常生活；发作频率是每天发作还是

几天发作一次；持续时间是数分钟、数小时