老年人评估用量表.docVIP

DB41/T1299—2016

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附录A

（规范性附录）

老年人健康能力评估表

老年人健康能力评估基本信息表

见表A.1。

老年人健康能力评估基本信息表

_______市______县（市、区）________乡（镇、街道）_________社区（村）评估日期___________编号_____

姓名

性别

□男□女

出生日期

民族

□汉族□少数民族

身份证号

社保卡号

文化程度

□文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大专□本科及以上□不详

宗教信仰

□无□有

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况

原职业

□公务员□教师□军人□事业职工□企业职工□农民□商人□无固定职业

人员类别

□离休□退休□低保户□低保边缘户□城市三无□农村五保

□三无下放人员□供养人员□其他

特殊对象

□百岁老年人□计生特扶老人□重点优抚对象□其他

居住情况

□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□空巢□与父母居住□与兄弟姐妹居住□与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住