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胃炎入院记录模板-病历书写

病历编号：[病历编号]

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

职业：[职业]

入院日期：[入院日期]

入院时间：[入院时间]

主诉：

患者[姓名]因“上腹部疼痛3天，加重1天”入院。

现病史：

患者[姓名]，[年龄]岁，[职业]，[住址]。患者3天

前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴有恶心、

呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或鲜红色液体。无发

热、腹泻、黑便等症状。在当地诊所就诊，给予对症处理

后症状未见明显缓解，遂来我院就诊。门诊以“胃炎”收

入我科。

既往史：

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性

病史。

个人史：

患者出生及成长于[出生地]，无疫区、疫水接触史，

无烟酒嗜好。

家族史：

父母健在，否认家族遗传病史。

体格检查：

一般情况：

患者神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，体型

适中，步态正常，皮肤、黏膜色泽正常，弹性良好，全身