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复发性流产合并血栓前状态的临床诊治进展

【摘要】本文系统阐述了复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RS

A）合并血栓前状态（prethromboticstate，PTS）的临床诊治进展。PTS作为

RSA的重要危险因素日益受到关注。遗传性PTS存在种族差异：欧美人群以凝血

因子VLeiden变异多见，中国人群则以抗凝因子缺陷为主。抗磷脂综合征（ant

iphospholipidsyndrome，APS）作为获得性PTS主要类型，在RSA中占10%～

15%，其诊断标准已更新为累加权重评分系统。筛查方面，遗传性PTS普遍筛查

证据不足，而APS标准抗磷脂抗体检测价值明确。治疗需个体化：遗传性PTS

以静脉血栓预防为主，APS推荐低剂量阿司匹林联合低分子肝素抗凝。当前争议

包括筛查成本效益及非标准抗体意义不明，未来需建立中国人群风险预测模型及

优化治疗策略。规范化筛查与分层管理对改善妊娠结局至关重要。

【关键词】流产，习惯性；血栓形成；抗磷脂综合征；抗凝药；妊娠并发症

复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）已成为一个亟待解

决的关键问题。部分专家建议将其诊断标准从连续发生≥3次流产修订为≥2次

即需评估，同时将流产的定义扩展至包含生化妊娠，这使得符合RSA诊断的人群

规模扩大了至少2倍［1］。RSA病因复杂。胚胎染色体异常是早期RSA最常见

的原因，约50%的RSA患者病因不明［2］。血栓前状态（prethromboticstate，

PTS）也称易栓症，指因各种遗传性或获得性因素导致容易发生血栓形成和血栓

栓塞的病理状态。近年来，PTS作为不明原因RSA的重要危险因素受到关注［3］。

随着RSA诊断标准的更新，对不明原因RSA患者进行血栓风险评估和干预的时机

相应提前。然而，仅有少数RSA患者能够从全面的PTS筛查中获益，未合并PTS

的RSA患者也不能通过预防性抗凝治疗改善妊娠结局［4］。因此，制定适合中

国人群的血栓风险筛查与抗凝治疗指南显得尤为迫切。本文结合循证医学证据，

综述筛查、治疗进展及争议，对RSA患者提出PTS分层管理建议。

一、背景

连续发生≥3次自然流产者占0.7%，而发生2次自然流产者占1.9%［1］，

生化妊娠率则往往因未检测被低估。自然流产风险随流产次数增加而上升：偶发

性自然流产率为15%～20%，2次流产史者再次妊娠胚胎丢失率为20%～30%，≥3

次者可高达40%～50%［4］。虽然RSA与偶发性流产病因相似，但构成比存在差

异：随流产次数增加，胚胎染色体异常比例下降，母体因素比例上升［1］。约

80%的流产发生在孕早期，相关因素包括夫妇年龄、染色体异常、子宫解剖异常、

内分泌疾病、抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome，APS）、遗传性血

栓性疾病及环境因素等［1，5］。

正常妊娠伴随凝血、抗凝及纤溶系统的生理性改变，这种生理性高凝状态在

存在妊娠剧吐、长期卧床、肥胖或子痫前期等PTS危险因素时，会显著升高静脉

血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）风险。PTS相关疾病可直接导致动

静脉血栓形成、严重胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）及重度

子痫前期等不良结局［6-8］。随着对PTS认识的深入，对有不良孕产史女性进

行PTS筛查的重要性日益凸显，临床治疗也需根据其类型采取个体化策略。

二、PTS的分类及RSA风险

1.PTS的分类：PTS根据病因可分为遗传性和获得性（表1）。前者是由血

栓形成相关蛋白缺陷或基因变异引起，而后者则与获得性血栓性疾病及其危险因

素相关［9］。流行病学数据显示，RSA患者中PTS总患病率为9.2%，其中遗传

性PTS占8.1%（88.0%）［10］。

2.遗传性PTS在RSA人群中的风险：遗传性PTS可通过多种机制影响妊娠结

局。在中国人群中，VTE患者最常见的遗传性PTS类型为抗凝因子缺陷，包括蛋

白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺乏。一项纳入3493例汉族人群的研究显示，上述3

种缺陷的发生率分别为1.15%、1.49%和2.29%［11］。蛋白C和蛋白S作为维生

素K依赖性抗凝蛋白，其编码基因PROC和PROS1的变异在亚洲人群中较为明确

［12-13］。

欧美人群则以凝血因子ⅤLeiden（factorⅤLeiden，FⅤL