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医技科室医疗核心制度自查报告及整改措施

为全面落实医疗质量安全管理要求，持续提升医技科室服务效能与安全水平，根据医院《医疗质量安全核心制度实施细则》及年度质量安全管理工作计划，我科于202X年X月X日至X月X日开展了医疗核心制度专项自查工作。本次自查以“问题导向、闭环管理、持续改进”为原则，通过查阅资料、现场核查、人员访谈、病例追踪等方式，覆盖放射科、检验科、超声科、病理科4个专业组，累计抽查各类检查报告2368份、设备运行记录127份、危急值登记本32册、会诊记录56份，访谈医护人员42人次，梳理出制度执行中的薄弱环节，并制定针对性整改措施。现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查严格参照《医疗质量安全核心制度要点》及《医技科室质量安全管理规范》，重点围绕15项医疗核心制度在医技环节的落实情况展开，具体分为三个阶段：

第一阶段：动员部署（X月X日-X月X日）。召开科室质量与安全管理小组会议，明确自查范围、重点及责任分工，组织全体人员学习《医疗核心制度医技科室执行标准》，结合近年医院质控检查反馈问题及科室内部不良事件案例，制定《医技科室核心制度自查清单》（含5大类23项检查要点），确保全员掌握自查要求。

第二阶段：全面自查（X月X日-X月X日）。由科主任、质量管理员及各专业组组长组成3个自查小组，分别开展：①制度落实痕迹核查（检查报告、登记本、