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医院感染监测管理制度

为有效预防和控制医院感染，保障医疗质量与患者安全，依据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医疗机构消毒技术规范》等相关法规要求，结合本院实际情况，制定本制度。本制度适用于全院各临床科室、医技科室、门急诊、手术室、消毒供应中心、ICU、新生儿科等所有诊疗及辅助部门，涵盖医院感染病例监测、目标性监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测及多重耐药菌监测等全流程管理。

一、组织架构与职责分工

医院感染监测实行三级管理体系，明确各层级职责，确保监测工作高效、规范开展。

（一）医院感染管理委员会

由分管院长任主任委员，成员包括医务、护理、院感、药学、检验、设备、后勤等部门负责人及临床专家。主要职责：

1.审议医院感染监测年度计划，审批重点部门、高风险环节的目标性监测方案；

2.每季度听取医院感染管理科关于监测数据的分析报告，研究解决监测中发现的重大问题（如暴发趋势、耐药菌流行等）；

3.监督全院感染监测制度的落实，对监测质量改进措施进行决策。

（二）医院感染管理科

设专职监测人员3-5名（根据医院床位数调整），负责全院感染监测的具体实施与技术指导。主要职责：

1.制定并完善医院感染监测相关制度、操作流程及质量评价标准；

2.每日审核临床科室上报的感染病例，通过查阅病历、与主管医生沟通等方式核实诊断，确保病例真实性