急性胰腺炎病程记录.pdfVIP

XXXX医院

XXXXHOSPITAL

病案记录

姓名：***住院号：***

2020-05-3117:52首次病程记录

病例特点：

1、[老年]男性患者。[既往史描述]

2、上腹部疼痛18小时。

3、查体：T:38.3℃P:102次/分R:18次/分Bp:157/98mmHg。一般状况可，心肺听诊未闻

及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，

腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋

间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

4、2020年05月31日，CT：1.食管下段靠近贲门部壁增厚。2.考虑：胰腺炎。

入院诊断：1.急性胰腺炎2.胆总管结石伴胆管炎3.胆囊结石伴急性胆囊炎4.高血压

诊断依据：

1、上腹部疼痛18小时。

2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹