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信息科电子病历自查存在问题及整改措施

一、自查工作概述

（一）自查背景

为深入落实《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《电子病历系统应用水平分级评价管理办法》要求，强化医疗质量安全管控，推进电子病历系统应用水平分级评价（五级）建设，结合医院2024年医疗质量提升工作计划，信息科联合医务科、质控科于2024年6月15日-6月30日开展电子病历专项自查工作，全面排查电子病历系统功能、数据质量、安全管理、临床流程及人员能力等方面的问题。

（二）自查范围与方法

1.自查范围：

临床病历：抽检2024年1-6月门诊电子病历1200份（覆盖内科、外科、妇产科、儿科等6个门诊科室），住院电子病历300份（覆盖8个住院临床科室）；

系统维度：电子病历核心功能模块、临床决策支持系统（CDSS）、数据存储与安全系统、跨科室数据共享接口等；

管理维度：电子病历相关制度、运维台账、人员培训记录、安全审计日志等120余份。

2.自查方法：

病历抽检：采用分层随机抽样法，现场核查电子病历的完整性、准确性、一致性；

功能测试：信息科技术人员对电子病历核心功能、CDSS预警、数据同步等开展专项测试；

人员访谈：访谈临床医护人员60名，收集系统使用痛点与优化需求；

台账查阅：梳理信息科系统日志、安全备份记录、培训台账等资料。

（三）自查总体情况

本次自查共梳理问题5大类21项