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复旦大学研究生招生复试体检表

报考院系＿＿＿＿＿＿＿学科、专业＿＿＿＿＿＿＿准考证号＿＿＿＿＿＿＿

姓名＿＿＿＿＿性别＿＿民族＿＿＿＿出生日期＿＿＿年＿＿月＿＿日

婚姻状况：已婚

未婚

籍贯（出生地）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

本人家庭住址＿＿＿＿＿省（市）＿＿＿＿＿市（县）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

现住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话或手机＿＿＿＿＿＿＿＿

应届毕业学校或工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

1.你是否患过下列疾病：患过请用“√”