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编号：__________

安全免责协议书

甲方（工程发包方）：____________（身份证号码：________________________）

乙方（工程承揽方）：____________（身份证号码：________________________）

甲方向____________发包____________工程，现经甲乙双方协商，甲方愿发包给乙方承揽搭盖，乙方表示愿意承揽，只包工不包料。现任双方协商一致特立以下安全免责协议：

一、乙方应自行架设安全设施，所需工本费自行承担与甲方无关。

二、如碰不可预料的意外事故，乙方自行负责与甲方无关。

本协议当事人签字

甲方：________________________

乙方：________________________

日期：__________年____月____日