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2025版急性肝衰竭诊疗指南与基层医院实践要点

本指南结合2025年最新临床研究成果，由中华医学会肝病学分会、感染病学分会联合制定，核心聚焦早期识别、精准对因、分层救治、基层转诊，兼顾指南规范性与基层医院实操性，重点解决基层诊疗痛点，降低漏诊、误诊及转诊延误率。

一、核心背景与基层诊疗目标

疾病定义：急性肝衰竭（ALF）是由药物、肝毒性物质、病毒、酒精等多种病因引起的急性严重肝损伤，以短期内肝细胞大量坏死、肝功能急剧恶化为特征，常伴肝性脑病、凝血功能障碍等严重并发症，病死率高，发病急、进展快，基层早期识别是改善预后的关键。

基层诊疗痛点：基层医院缺乏特异性检测手段，对早期不典型症状（如乏力、轻度黄疸）识别不足；对病因判断能力有限，易漏诊药物性、毒蕈中毒性肝损伤；转诊时机把握不准，延误重症患者救治；缺乏重症监护与人工肝、肝移植等核心救治手段。

治疗总目标：基层层面以“早期识别、初步干预、规范转诊”为核心，快速控制诱因、防治早期并发症，为上级医院进一步救治争取时间；整体目标为根治原发病、恢复肝功能、控制并发症、降低病死率。

管理模式：推荐“基层筛查→上级救治→基层康复随访”的分级诊疗模式，基层医院重点负责首诊识别、初步处理及转诊衔接，上级医院负责重症救治，康复期由基层医院负责随访管理。

二、2025版诊疗指南核心内容（基层必备）

（一）诊断标准（基层可操作版）

满足以下核心条件，即可初步诊断，无需等待全部检查结果，立即启动转诊准备：

急性起病：无慢性肝病病史，发病时间≤2周（亚急性肝衰竭可延长至2-26周，基层重点关注急性型）。

核心临床表现：极度乏力，伴明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深（皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶）；可出现牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向；部分患者出现烦躁、嗜睡、意识模糊等肝性脑病表现（2度及以上即可诊断）。

关键实验室指标：基层可检测指标中，血清总胆红素（TBil）≥171μmol/L，或每日上升≥17.1μmol/L；凝血酶原活动度（PTA）≤40%（或国际标准化比值INR≥1.5），排除其他出血原因；丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）显著升高，可出现“酶胆分离”现象（转氨酶下降而胆红素持续升高）。

鉴别诊断（基层重点区分）：需与胆道梗阻、严重胆道感染（黄疸深但肝功能损害轻，常伴发热、腹痛）、淤胆型肝炎（消化道症状轻，皮肤瘙痒明显，极少出现肝性脑病）、其他原因引起的昏迷（如脑血管疾病、低血糖）相鉴别，避免误诊误治。

（二）病因识别（基层重点排查）

病因治疗是急性肝衰竭救治的核心，基层需优先排查以下常见病因，为转诊后精准治疗提供依据：

药物性肝损伤（最常见）：排查患者近期服用药物，尤其是对乙酰氨基酚（解热镇痛药）、抗结核药（利福平、吡嗪酰胺）、中药/保健品、抗生素等，询问服药剂量及时长，药物性肝损伤需立即停药。

病毒性肝炎：重点排查甲肝、乙肝、戊肝病毒感染，基层可做肝炎血清学筛查，阳性者需标注，转诊时携带检查结果；乙肝患者需关注是否有病毒复制活跃情况。

肝毒性物质暴露：询问患者近期是否食用毒蕈、变质食物，是否接触化学毒物（如农药、工业化学品），毒蕈中毒需明确食用种类，为后续解毒治疗提供参考。

其他少见病因：急性妊娠期脂肪肝（针对育龄期女性，需询问妊娠情况，此类患者需立即终止妊娠）、自身免疫性肝炎、休克/缺氧所致肝损伤等，基层可初步询问相关病史，标注可疑病因转诊。

（三）治疗原则（基层可执行+上级衔接）

基层医院不具备重症救治能力，治疗核心为“初步干预、稳定病情、规范转诊”，具体措施如下：

对因治疗（基层可操作部分）：药物性/毒物性肝损伤立即停药、脱离毒物接触；对乙酰氨基酚过量者，可早期给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗；毒蕈中毒者，可给予青霉素联合NAC初步处理；病毒性肝炎患者，暂不启动抗病毒治疗，转诊后由上级医院评估后制定方案。

支持治疗（基层核心措施）：绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负荷；给予高糖、低脂、低蛋白饮食，补充足量维生素和微量元素，避免高蛋白饮食诱发肝性脑病；静脉补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，避免使用肝毒性药物；短期使用质子泵抑制剂，预防应激性溃疡出血。

并发症初步防治：肝性脑病早期，给予乳果糖口服或高位灌肠，酸化肠道、促进氨排出，避免使用镇静剂；出血倾向明显者，可补充新鲜血浆（基层无储备时，优先转诊）；密切监测体温、血常规，警惕感染，出现感染征象时，根据经验选用广谱抗生素，避免滥用。

禁忌与注意：基层禁止使用肾上腺皮质激素控制颅内高压；禁止盲目使用保肝药（避免药物叠加加重肝损伤）；禁止对重症患者拖延转诊。

三、基层医院实践要点（重点实操）

（一）早期识别要点（避免漏诊）

重点关注“乏力+黄疸”组合症状，即使黄疸较轻、仅伴轻度乏