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中小学学生体质健康档案表

项目分类

具体内容

填写栏

备注/填写说明

基础信息

学校

______________

-

建档日期

____年__月__日

-

编号

______________

-

学生基本资料

姓名

______________

-

性别

______________

-

民族

______________

-

出生年月日

____年__月__日

按身份证信息填写

身份证号码

______________________

18位身份证号，无则填无

年级

______

-

班级

______

-

籍贯

____省____县(市区)____乡(镇)____村(居委会)____组

按实际户籍地址填写

通讯地址

______________________

现居住详细地址

监护人信息

父亲姓名

______________

-

父亲联系方式

______________________

电话/微信等有效方式

母亲姓名

______________

-

母亲联系方式

______________________

电话/微信等有效方式

其它监护人

______________

无则填无

其它监护人联系电话

______________________

无则填无

家长是否与学生同住一处

□是□否

在对应方框内打√

体质基础数据

身高

____cm

填写实测数值

体重

___