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心室扑动和心室颤动西医诊疗方案

一、疾病概述

心室扑动和心室颤动是最严重的恶性心律失常，属于心脏骤停的常见心电图表现。室扑表现为心室肌快速而规则的激动，频率约250-350次/分；室颤则表现为心室肌完全失去协调收缩，呈不规则、紊乱的电活动，导致心脏无有效泵血，血流动力学崩溃。

室颤是院外心脏骤停患者中最常见的心律失常，约占65%-85%。若不立即干预，室扑通常会迅速退化为室颤，进而转为心脏停搏。院前急救系统的完善、自动体外除颤器的普及以及旁观者心肺复苏培训的增加，已使院外心脏骤停的存活率有所提高，但总体仍较低。

二、病因与危险因素

室扑和室颤的发生通常是心脏结构异常与功能性触发因素相互作用的结果。

1.缺血性心脏病

冠状动脉疾病是诱发室颤最常见的病因。约40%-86%的心脏骤停幸存者存在严重冠状动脉狭窄。急性心肌缺血或再灌注、陈旧性心肌梗死瘢痕形成的折返基质均可诱发恶性心律失常。

2.非缺血性心肌病

?扩张型心肌病：约占室颤患者的10%，室性快速性心律失常是主要猝死机制。

?肥厚型心肌病：30岁以下人群室颤最常见病因，常与运动相关。

?致心律失常性右室心肌病：以右室心肌被纤维脂肪组织替代为特征，室颤年发生率约2%。

3.遗传性心律失常综合征

?长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、早复极综合征等，多见于无结构性心脏病的年轻患者。

4.可逆性触发因素

?电解质紊乱：低钾血症、高钾血症、低镁血症

?酸碱平衡失调：严重酸中毒

?药物或毒物：抗心律失常药物的致心律失常作用、洋地黄中毒、可卡因等

?自主神经功能失衡：交感神经过度兴奋

三、临床表现

1.症状与体征

?意识丧失：室扑/室颤发生后10-20秒内患者即出现意识丧失、呼之不应。

?大动脉搏动消失：颈动脉、股动脉搏动消失。

?呼吸停止或濒死叹息样呼吸。

?面色苍白或发绀、瞳孔散大、对光反射消失。

2.心电图表现

?心室扑动：规律的sinusoidal波形，频率250-350次/分，QRS-T波群无法分辨。

?心室颤动：波形、振幅、频率极不规则，无法辨认QRS波、ST段及T波。根据振幅可分为粗颤和细颤。

四、诊断依据

1.临床诊断：患者突发意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止，即可临床诊断心脏骤停。

2.心电图确诊：通过监护导联、AED或除颤器电极板“quicklook”功能显示室扑/室颤波形。

3.鉴别诊断：需与无脉性电活动、心脏停搏、极度心动过缓等无脉性心律失常相鉴别。

五、治疗方案

室扑和室颤的治疗遵循2025年美国心脏协会高级心血管生命支持指南。治疗核心是尽早高质量CPR、尽早电除颤、尽早建立高级生命支持。

1.基础生命支持

?识别与呼救：确认患者无反应、无呼吸或无正常呼吸，立即启动应急反应系统，获取AED。

?高质量CPR：

?按压深度至少5厘米，不超过6厘米。

?按压频率100-120次/分。

?胸廓充分回弹，尽量减少按压中断。

?按压通气比30:2，直至建立高级气道。

?单纯胸外按压CPR：对于未经培训或不愿进行人工呼吸的施救者，推荐持续单纯胸外按压。

2.电除颤治疗

?尽早除颤：室颤发生后，每延迟1分钟除颤，成功率下降5%-10%。一旦AED/除颤器到位，立即分析心律，如为可电击心律，立即除颤。

?能量选择：

?双相波除颤器：按制造商推荐能量，通常为120-200J；若未知，使用最大可用能量。

?单相波除颤器：360J。

?电极位置：前外侧位最常用，右锁骨下和心尖部。若首次除颤失败，可考虑更换为前后位。

?除颤策略：

?单次除颤后立即恢复CPR，持续2分钟后再行心律分析。

?避免“stackedshocks”（连续多次除颤），除非是除颤器充电期间继续CPR。

3.高级心血管生命支持

?建立高级气道：可考虑声门上气道或气管插管，操作时尽量减少胸外按压中断。建议使用波形二氧化碳图监测确认导管位置及CPR质量。

?建立血管通路：优先选择静脉通路，难以建立时可考虑骨内通路。

?血管活性药物：

?肾上腺素：1mg静脉/骨内推注，每3-5分钟重复一次。不建议常规使用大剂量肾上腺素。

?血管加压素：已从成人心脏骤停算法中删除，因其不优于肾上腺素。

?抗心律失常药物：

?胺碘酮：首剂300mg静脉/骨内推注，第二次剂量150mg。

?利多卡因：作为胺碘酮的替代选