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皮肤健康普查表.docx

皮肤健康普查表.docx

    皮肤健康普查表

    一、基本信息

    姓名

    性别

    □男□女

    年龄

    身份证号

    联系电话

    普查日期

    职业

    普查地点

    生活环境

    □城市□农村□工业区□其他________

    日常护肤习惯

    □每日护肤□偶尔护肤□不护肤□使用护肤品（品牌：________）□化妆（频率：________）

    二、既往皮肤病史及相关病史

    1.既往皮肤病史

    □无□有（疾病名称：________，发病时间：________，治疗情况：________）

    2.过敏性疾病史

    □无□有（疾病名称：________，过敏物质：________，发作频率：________）

    3.药物过敏史

    □无□有（药物名称：_____

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