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医疗纠纷第三方调解协议

当事人：

甲方（医疗机构）：[机构名称]，住所地：[机构地址]，统一社会信用代码：[机构代码]，法定代表人/负责人：[姓名]，职务：[职务]，联系电话：[电话号码]。

乙方（患者/患者近亲属）：[姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[日期]，住所地：[住址]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]。（如乙方为患者近亲属，需注明与患者关系，并提供患者身份证号码及授权情况，如患者本人也参与调解，需同时注明患者信息及参与情况）

调解组织：

[调解组织名称]，住所地：[调解组织地址]，调解员：[调解员A姓名]，[调解员B姓名]。

协议背景：

甲乙双方就发生在[日期]因[简要陈述就诊及纠纷事由]引起的医疗纠纷，于[日期]在[调解组织名称]主持下进行调解。经调解组织主持，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就医疗纠纷的处理达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条纠纷焦点确认

甲乙双方确认，争议焦点为[详细列出经调解协商一致确认的争议焦点，例如：关于xx诊疗行为是否存在过错、xx医疗后果是否由xx诊疗行为造成、以及相应的赔偿/补偿事宜]。

第二条协议内容与解决方案

甲乙双方一致同意，就上述争议焦点，达成如下解决方案：

（一）甲方同意向乙方支付医疗纠纷赔偿/补偿款共计人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。该款项包括但不限于：