工伤认定申请表.docVIP

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编号：

工伤认定申请表

申请人：

（□本人￡近亲属□用人单位（公章）□工会（公章））

受伤害职工：

用人单位全称：

申请人邮寄送达地址：省市县（市区）

申请人移动电话：

填表日期：年月日

填表说明

1、填表推荐电子版打印。用笔填写的，字体应工整清楚，用钢笔或签字笔填写。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。

5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证复印件；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动