淄博市企业参保职工病残津贴申领表.docVIP

淄博市企业参保职工病残津贴申领表

姓名

性别

身份证号码

联系电话

延迟法定退休

年龄类别

□男职工□原50周岁退休女职工

□原55周岁退休女职工

是否首

次申领

□是□否

档案最早记载

出生年月

年月

参加工作时间

年月

法定退休时间

年月

距离法定退休

年龄时间

￡5年以内（含）￡5年以外

养老保险起始缴费时间

年月

是否存在服刑经历

□否□是（服刑时间段：年月——年月）

完全丧失劳动能力鉴定结论时间

年月日

完全丧失劳动能力鉴定结论文号

户口

所在地

省市县（区）派出所

现居住

地址

省市县（区）（到门牌号）

社保卡

开户行

社保卡

银行账号

联系人

姓名

与职工本人的关系

联系人身份证号码

联系电话

联系人

居住地址

省市