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天津市企业特殊工种提前退休资格审核申请书

（请申请人仔细阅读后认真填写）

一、基本情况

申请人：性别：出生日期：身份证号：

家庭住址：联系电话：

申请人档案所在单位：存档编号：

二、申请事项

本人自愿申请办理企业特殊工种提前退休，从事的特殊工种经历符合国家和我市有关规定，现已达到国家规定特殊工种提前退休年龄（男55周岁、女45周岁），提出办理特殊工种提前退休资格审核申请。

三、特殊工种工作经历

（一）自年月至年月，在（工作单位）（部门），从事工种岗位工作，工种性质（有毒有害、井下高温、高空特繁），实际从事年月。

（二）自年月至年月，在（工作单位）（部门），从事工种岗位工作，工种性质（有毒有害、井下高温、高空特繁），实际从事年月。

（三）自年月至年月，在（工作单位）（