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手术安全核查落实不良事件总结报告

2023年11月2日23:05，某三级甲等医院手术室发生一起手术安全核查落实不良事件。患者张某，女，56岁，因“右侧甲状腺结节”拟行“右侧甲状腺次全切除术”。术前30分钟，巡回护士（工作3年，N2级）在病房接患者时，仅核对了姓名、住院号，未查看手术部位标记；进入手术室后，麻醉诱导前，按照《手术安全核查表》流程应执行三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）核对，但主刀医师（副主任医师，从业15年）因术前讨论延迟未到场，由一助（住院医师，工作2年）代为参与；麻醉医师（主治医师，工作8年）核对时仅询问患者“有无药物过敏”，患者回答“无”，未与病历中“青霉素过敏”记录交叉验证；巡回护士核对手术部位时，见患者颈部贴有“右”标识贴，未要求主刀医师现场确认标记，仅在核查表“手术部位确认”栏勾选“是”。手术开始后，主刀医师消毒时发现患者颈部标记贴位置偏移（实际应标记于右侧甲状腺体表投影区，而标识贴贴于右侧锁骨上窝），立即暂停手术，重新标记后继续，导致手术延迟37分钟，患者因体位暴露时间延长出现皮肤压红，引发家属不满投诉。

事件发生后，医院质管办联合手术室、医务科调取当日核查录像、查阅病历及核查表记录，组织相关人员访谈，发现近3个月手术室共上报类似核查落实不到位事件5例（其中3例涉及手术部位核对疏漏，2例为药物过敏史漏核），暴露出以下问题：

一、制度执行存在“经验替代”