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社区卫生服务中心家庭医生协议

一、协议主体

甲方（社区卫生服务中心）：____________________

地址：____________________

法定代表人/负责人：____________________

联系电话：____________________

乙方（居民/签约服务对象）：姓名__________性别____出生日期___年_月__日

身份证号：____________________

联系电话：____________________

常住地址：____________________

二、服务内容与范围

甲方为乙方提供以下家庭医生签约服务：建立规范化电子健康档案；提供常见病、多发病的诊疗服务；提供慢性病（高血压、糖尿病等）规范化管理；提供老年人、孕产妇、儿童等重点人群健康管理；提供健康教育、健康评估与健康干预计划；提供预约转诊服务；提供家庭病床服务（视病情需要）；提供传染病防控指导；提供康复指导；提供必要的上门访视服务（视健康状况评估）。

三、甲方的权利与义务

甲方应组建家庭医生服务团队，明确团队负责人及成员职责。甲方有义务为乙方提供约定的基本医疗和基本公共卫生服务，服务内容应符合国家及地方相关规定和技术规范。甲方应保证服务时间，提供预约服务渠道，并向乙方公示团队成员信息及联系方式。甲方应尊重乙方的知情同意权，对诊疗方案、风险及费用进行充分告知。