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某某市企业退休人员社会化管理服务

基本信息采集表填表说明

一、个人信息

1．个人编号：社会保险关系在某某区统筹范围内的企业退休人员须填写此

栏。个人编号为8位，按区社保经办机构核发的《某某区城镇职工医疗

保险证》上的个人编号填写，各社区劳动保障服务站可代为填写。

2．单位编号：可由社保系统查询后填写。

二、基本情况

1．姓名、性别、身份证号码：均按本人居民身份证内容填写。

2．保险关系所在地：某某区。

3．原工作单位：填本人办理退休时所在单位，其中自谋职业退休和协保内

退人员分别填写“自谋职业”或“托管中心”。

4．健康状况：填写健康、一般、较差。

5．文化程度、政治面貌、特长技能、兴趣及爱好、发挥作用情况：根据本

人实际情况填写，或在相应□内打“√”。

6．特殊人员情况：符合条件者在相应□内打“√”，其中：重病人员包括精

神病患者、恶性肿瘤患者、尿毒症患者和因患严重疾病而丧失生活自理

能力的企业退休人员。

三、家庭情况

1．人员属性：在相应□内打“√”，其中：

⑴本地人员：社会保险关系和实际居住地均在某某市统筹范围内的企业退

休人员。

⑵本地居外人员：社会保险关系在某某市统筹范围内、长期居住在某某区

以外地的企业退休人员。

⑶外地居苏人员：暂不填写。

2．家庭情况：符合民政部门规定的“特困”、“低保”标准的，在相应□内

打“√”。

3．居住情况

⑴户口所在地：填写户口薄上本人户口所在地详细地址及邮政编码。

⑵所属派出所：填写本人户口所在地段派出所。

⑶现居住地：填写本人实际居住地详细地址及邮政编码。

⑷联系电话：填写家庭电话及移动电话号码。

4．配偶情况

⑴身份证号码、姓名、出生年月：按退休人员配偶居民身份证上内容填写。

⑵目前状况：在相应□内打“√”，其中：非离退休人员，有收入者填有

职业，无收入者填无职业。

⑶健康状况：填写健康、一般、较差。

⑷工作单位：填写其现工作单位或办理退休时所在单位。

⑸电话号码：可填写固定电话或移动电话号码。

5．家庭主要联系人

⑴身份证号码、姓名：按退休人员主要联系人居民身份证上内容填写。

⑵工作单位：填写其现工作单位。

⑶联系电话：填写其单位电话、家庭电话或移动电话号码。

⑷关系：填写该联系人与退休人员的关系。

⑸详细地址及邮政编码：填写其实际居住地的家庭地址和邮政编码。

四、有关说明

1．此表各栏须根据企业退休人员情况准确、完整填写，并经其本人在右下

角签字或盖章。

2．此表一式一份，经采集、核对、输入确认后，由所在社区（村）服务中

心汇总并存档。

某某区企业退休人员社会化管理服务中心

2020年02月02日