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医疗事故赔偿协议书

甲方（医疗机构）：

医疗机构名称：_____________

法定代表人/负责人：_____________

地址：_____________

联系电话：_____________

医疗机构执业许可证号：_____________

乙方（患者或其法定代理人/近亲属）：

患者姓名：_____________

身份证号码：_____________

住址：_____________

联系电话：_____________

与患者关系：_____________（如患者本人、法定代理人、近亲属等）

鉴于____年____月____日，乙方（患者）在甲方医疗机构接受__________（具体医疗行为，如手术、治疗、检查等）过程中，因__________（简述医疗事故原因）导致__________（具体损害后果），经双方友好协商，并依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，达成如下医疗事故赔偿协议：

第一条事故认定

1.1双方确认，上述医疗事故已经_____________（如医疗事故鉴定委员会、卫生行政部门等）认定，甲方对此负有责任。

1.2乙方对医疗事故认定结果无异议，并同意按照本协议进行赔偿。

第二条赔偿金额与支付方式

2.1甲方同意向乙方支付一次性医疗事故赔偿金共计人民币_______元整（大写：____________元整），该金额包括但不限于医疗费、后续