（新）大学本科生出国（境）学籍异动登记表.docxVIP

西北工业大学本科生出国（境）学籍异动登记表

□出国（境）交流□出国（境）双学位

学号

姓名

性别

身份证号

出生日期

所在学院

所在专业

班级名

所在年级

移动电话

E_mail

父亲姓名

移动电话

母亲姓名

移动电话

紧急状态联系人

与其关系

移动电话

固定电话

出国（境）地区

外方学校

外方专业

项目属于校级还是院级？

是否提交西北工业大学本科生出国（境）审批表

以下部分由出国（境）交流生填写

交流期间

年月至年月

计划离校时间

计划返校时间

以下部分由出国（境）双学位学生填写

计划离校时间

预计外方毕业时间

是否缴纳完项目规定的学费

是否完成学历图像信息采集工作

中国高等教育学生信息网个人信息是否准确

本人保证上述信息完全准确。

签名：

日期：

注：本表一式两份，由学生在办理出国（境）离校手续前填写，填完后一份交教务处交流培养科，一份交学院教学办存档。学生若最终放弃出国留学，需提交撤销申请，以免耽误办理毕业手续。