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医疗合同起诉状

甲方（医疗机构）：__________________医疗机构执业许可证号：__________________

乙方（患者/患者授权代理人）：__________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受医疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供如下医疗服务：

（1）初步诊断：对乙方主诉症状进行接诊、问诊、体格检查，并出具初步诊断意见。

（2）辅助检查：根据诊断需要，为乙方安排必要的实验室检查、影