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重症医学科护理文书书写规范

前言

重症医学科（ICU）收治的患者病情危重、变化快、侵入性操作密集、护理环节复杂，护理文书作为临床护理工作的客观记录，既是患者病情演变、护理措施实施、诊疗效果观察的真实载体，也是具有法律效力的医疗文件，在医疗质量管控、护理质量评价、医患纠纷处置、医疗数据分析、临床教学科研等工作中发挥着不可替代的作用。规范、精准、及时、完整的护理文书书写，是重症护理工作的核心组成部分，直接反映科室护理管理水平与护理人员专业素养，更是保障医疗安全、规避护理风险的重要防线。

为统一重症医学科护理文书书写标准，明确书写内容、规范书写格式、把控书写质量，依据《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T509-2016、《电子病历应用管理规范》及国家卫生健康委最新医疗质量控制要求，结合重症医学科专科护理特点与临床实操经验，编制本规范。

本规范立足ICU临床工作实际，突出专科性、实用性与规范性，涵盖护理文书书写基本要求、各类文书书写细则、书写质量管控、常见问题整改、电子护理文书管理等全方面内容，适用于各级各类医疗机构重症医学科、综合ICU、专科ICU护理人员、护理管理人员、质控人员及进修实习护理人员，旨在指导护理人员科学、规范书写护理文书，减少书写缺陷，提升文书质量，切实保障医疗护理安全，推动重症护理工作标准化、精细化发展。

一、护