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【工伤认定文书】工伤认定申请书

工伤认定申请书

（所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请；工伤认定申请书及另附材料必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写。）

一、申请事项：

要求按照《工伤保险条例》及《XX省工伤保险实施办法》的相关规定，认定（劳动者姓名）于年月日之伤害属于工伤。

二、申请事实与理由：

1.事故发生的时间及场所：年月日（上、下午）时，（劳动者姓名）在2.事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：

3.伤害部位或职业病名称：

4.初诊时间及机构。年月日（上、下午）时，于医院初诊。

5.诊断机构及伤害诊断：经（诊断机构名称）诊断为（伤害诊断）

共2页，第1页

三、申请人提交如下书面材料：（所有材料一律使用a4纸张书写或复印并提供原件核对）

1.劳动合同及劳动关系成立之证明材料；

2.医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；

3.用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；

4.劳动者身份证明材料；

5.安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料；

6.其他材料

四、其他：

1.申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生原因