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院外会诊申请书.docx

院外会诊申请书.docx

    院外会诊申请书

    XX县区第三医院院外专家会诊申请书

    患者姓名_________性别____年龄____科室_______床号____病案号______入院诊断：____________________________________________________________我自愿申请院外专家来院对我院患者进行会诊

    1、申请院外专家会诊原因：

    （1）进一步明确诊断；（2）来院治疗、手术。

    2、申请专家：

    __________________________医院，____________医师，职称______________。

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