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危重患者病历书写要点与质控标准

总则

一、制定目的与适用范围

危重患者诊疗环节多、风险高、病情变化快，病历既是诊疗行为的真实记录，也是医疗质量管控、医患权益保障、纠纷处置、医保结算的核心依据。为进一步规范危重患者病历书写行为，提升病历内涵质量，确保病历真实、及时、完整、规范，贴合当前重症医学诊疗规范与医疗质控管理要求，依据国家病历书写管理规定、重症医学医疗质量控制指标、医疗质量安全核心制度等相关文件，结合临床危重患者救治实际工作，制定本标准。

本标准适用于各级各类医疗机构内所有危重患者的病历书写、审核、质控与考核，涵盖急诊危重抢救、住院重症监护、病区危重患者管理、术后危重监护、疑难危重病例救治等全场景，覆盖门急诊危重初诊、住院危重收治、抢救干预、病情转归、出院/死亡全流程，适用于临床医师、护理人员、医技人员、质控人员、病案管理人员等所有参与危重患者诊疗与病历管理的相关人员。

二、核心书写原则

危重患者病历书写必须坚守五大核心原则，贯穿病历形成全过程。一是真实性原则，所有记录必须客观反映患者病情、诊疗措施、疗效及转归，严禁虚构、篡改、漏记、隐匿关键诊疗信息，每一项记录都要与实际救治行为、医嘱执行、检查结果高度匹配；二是及时性原则，严格遵循救治时限要求完成书写，抢救记录、病情变化记录即时完成，未能及时书写的需在规定时限内据实补记并注明原因，杜绝拖延补记、事后编造；三是完整性原则，覆盖病