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医疗机构病历记录与归档模板

一、适用场景与核心价值

二、标准化操作流程

（一）病历记录前准备

患者信息核对：通过患者证件号码、医保卡或就诊卡核对患者基本信息（姓名、性别、年龄、证件号码号等），保证信息准确无误，避免张冠李戴。

资料收集：调取患者既往病历（如有）、检查检验报告、过敏史、家族史等基础资料，明确本次就诊的背景信息。

工具准备：根据医疗机构信息化程度，准备电子病历系统或纸质病历模板，保证记录工具处于可用状态。

（二）诊疗过程记录

主诉记录：简明扼要描述患者本次就诊的主要症状、部位及持续时间（如“反复咳嗽3天，伴发热1天”），避免使用模糊词汇（如“不舒服”“身体不适”）。

现病史采集：按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、演变及诊治经过，包括：

起病时间、诱因（如“受凉后出现”）；

主要症状的特点（性质、程度、频率，如“咳嗽为干咳，夜间加重”）；

伴随症状（如“伴鼻塞、流清涕”）；

诊治经过（如“自行服用‘感冒药’后症状无缓解”）；

一般情况（精神状态、饮食睡眠大小便等）。

既往史与个人史：记录患者既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（需明确过敏物质及反应类型），以及吸烟、饮酒、职业暴露等个人史。

体格检查：按系统顺序记录阳性体征及重要阴性体征（如“体温36.8℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音”），避免遗漏关键项目。