院外输液知情同意书.docx

院外输液知情同意书

患者基本信息：

姓名：XXX（以下简称“患者”），性别：X，年龄：XX岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系方式：XXXXXXXXXXX，现住址：XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX室。

医疗服务提供方信息：

医疗机构名称：XX市XX区XX社区卫生服务中心（以下简称“本机构”），医疗机构执业许可证号：XXXXXXXXXXXXXXXX；

责任医师：XXX（执业医师资格证号：XXXXXXXXXXXXXXXX），责任护士：XXX（护士执业证书号：XXXXXXXXXXXXXXXX）。

一、治疗背景与目的

经本机构医师接诊评估，患