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自治区工伤保险跨省异地就医住院费用补支审核表.docxVIP

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  • 2026-03-19 发布于河南
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自治区工伤保险跨省异地就医住院费用补支审核表.docx

    自治区工伤保险跨省异地就医住院费用补支审核表

    申请单位

    费用类别

    姓名

    身份证号

    原始单据总金额

    费用发生时间段

    申请补支原因及金额

    申请补支原因：

    申请补支金额（元）：大写金额：

    申请单位经办人：年月日

    科室意见：

    经办人：年月日

    分管主任意见：

    分管主任：年月日

    主任意见：

    主任：年月日

    （审核区盖章）

    补支初审岗：补支初审日期：

    补支复审岗：补支复审日期：

    支付岗：支付日期：

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