2026年度医疗美容手术服务协议与知情同意书样本三篇.docxVIP

2026年度医疗美容手术服务协议与知情同意书样本三篇

篇一

当事人信息

甲方（医疗机构）：[全称]，地址：[地址]，统一社会信用代码：[代码]，法定代表人/负责人：[姓名]，联系电话：[电话]。

乙方（求美者）：[姓名]，身份证号：[号码]，地址：[地址]，联系电话：[电话]。

服务项目与范围

根据乙方意愿及甲方医疗美容服务能力，双方一致同意由甲方为乙方提供以下医疗美容手术服务：

1.手术名称：[具体手术名称，例如：下颌角整形术]。

2.手术方式：[具体术式，例如：采用内窥镜辅助下颌角外板切除术及脂肪移植填充术]。

3.使用设备/材料：[具体设备品牌型号或材料品牌型号，例如：使用XX牌内窥镜系统、XX牌植入假体（若适用）]。

4.预计手术时间：手术时间初步预计为[小时数]小时，具体时间以术前最终评估为准。

5.麻醉方式：计划采用[麻醉方式，例如：全身麻醉]，由具备相应资质的麻醉医师实施。

6.预期效果：通过本次手术，预期改善乙方[具体部位]的[具体问题，例如：方形脸轮廓]，达到[具体描述的理想效果，例如：更流畅的侧面线条，更柔和的颧骨线条]。

7.相关服务：本协议服务包含术前咨询、必要的术前检查、手术当天服务、术后初步换药及指定次数的术后随诊复查。不包括但不限于：术后长期护理、复诊中产生的额外药品费用、因乙方个人原因导致的额外治疗或修复手术。

服务费用与