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城乡医疗救助申请书20XX年

城乡医疗救助申请书

申请人姓名

性别

出生年月

户口性质

农业□非农□

属别

城市低保□农村低保□

家庭住址

身份证号

患病种类

治疗医院

是否参加合作医疗

已用医药费

（元）

合作医疗补助费用

（元）

个人承担费用

（元）

申请人家庭成员

姓名称谓年龄健康状况职业备注

申请救助理由

社区村委会意见

负责人签字：（盖章）

年月日

乡镇审核意见

负责人签字：（签字）

年月日

民政局审批意见

负责人签字：（盖章）

年月日

申请城乡医疗救助，按照“申请人（户主）申请、社区居委会或村委会初审、街道办事处（镇、乡人民政府）审核、区民政局审批”的程序进行。具体办理程序及标准：

一、申请人（户主）向户口所在地社区居委会或村委会提出书面申请，填写《XX县区城市医疗救助申请审批表》或《XX市农村医疗（大病）救助申请审批表》，同时提供以下材料：

1、申请书;

2、居民身份证和户口簿原件及复印件;

3、城市（农村）最低生活