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正畸治疗终止知情同意书.docx

正畸治疗终止知情同意书.docx

    正畸治疗终止知情同意书

    患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病历号：[病历号]

    经医患双方充分沟通，患者[患者姓名]（以下简称“患者”）明确表示要求提前终止已进行的正畸治疗（以下简称“终止治疗”）。为保障患者合法权益，明确双方权利义务，现根据《医疗纠纷预防和处理条例》《处方管理办法》等相关法律法规，就终止治疗的相关风险、后续影响及注意事项向患者进行详细告知，患者在完全理解并认可后自愿签署本同意书。

    一、当前正畸治疗进展与剩余治疗目标

    患者于[起始日期]因“[主诉，如：牙列拥挤、前牙前突、反牙合等]”就诊，经系统口腔检查

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