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办理病案首页委托书

甲方（委托方）：____________________

地址：____________________

联系人：____________________

联系电话：____________________

乙方（受托方）：____________________

地址：____________________

联系人：____________________

联系电话：____________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方委托乙方办理病案首页事宜达成如下协议：

第一条委托事项

1.1甲方委托乙方按照国家卫生行政部门的有关规定，负责办理甲方病案首页的填写、审核、整理和报送工作。

1.2委托事项包括但不限于：

（1）病案首页的填写；

（2）病案首页信息的核对、审核；

（3）病案首页的打印、装订；

（4）病案首页的报送。

第二条义务与责任

2.1甲方义务与责任：

（1）提供真实、完整的病案信息，确保病案首页内容准确无误；

（2）在委托期限内向乙方提供所需的病案材料；

（3）按照约定支付乙方报酬。

2.2乙方义务与责任：

（1）严格按照甲方提供的病案信息填写病案首页，确保信息准确；

（2）对病案首页进行审核，确保信息无误；

（3）按照甲方要求完成病案首页的打印、装订和报送工