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患者报销委托书

甲方（委托人）：【患者姓名】，身份证号码：【身份证号码】

乙方（受托人）：【受托人姓名】，身份证号码：【身份证号码】

鉴于甲方因疾病或特殊情况，无法亲自前往办理医疗报销相关事宜，现委托乙方代为办理以下事宜：

一、委托事项

1.代表甲方办理医疗费用报销手续；

2.代表甲方向相关部门提交医疗费用报销申请及相关材料；

3.协助甲方办理与医疗费用报销相关的其他事宜。

二、委托期限

自本合同签订之日起至【委托期限结束日期】止。

三、委托权限

1.乙方在委托期限内，有权以甲方的名义办理医疗费用报销相关事宜；

2.乙方有权签署与医疗费用报销相关的各类文件；

3.乙方在办理委托事项过程中，如需向第三方支付费用，可代表甲方支付。

四、甲方义务

1.甲方应向乙方提供真实、准确、完整的医疗费用报销相关材料；

2.甲方应承担因委托事项产生的任何费用；

3.甲方应对乙方在委托期限内所发生的一切债务承担责任。

五、乙方义务

1.乙方应严格遵守国家法律法规及医疗费用报销相关政策，依法办理委托事项；

2.乙方应保守甲方的医疗费用报销秘密，不得泄露甲方个人信息；

3.乙方应在委托期限内完成委托事项，如有特殊情况，应及时通知甲方。

六、违约责任

1.如乙方违反本合同约定，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任；

2.如甲方违反本合同约定，给乙方造成损失的，甲方应承担相应